Zaloguj się

Menu

Kursy internetowe

Integracja Sensoryczna jest nieskuteczna…. Więc co w zamian?

Nie było mnie na moim własnym blogu przez równiutki rok. Niestety….  By się zrehabilitować, dziś napiszę dużo i mocno… 😉

 

Skończyłem właśnie lekturę artykułu „Meta-analiza badań nad terapią integracji sensorycznej u osób z zaburzeniami rozwojowymi i zaburzeniami uczenia się”. Autorzy tej opublikowanej w 2014 roku pracy  — Han Ming Leong, Mark Carter oraz Jennifer R. Stephenson z uniwersytetu Macquarie w Australii — dokonali systematycznego przeglądu wszystkich badań eksperymentalnych nad skutecznością terapii metodą Integracji Sensorycznej do których udało im się dotrzeć. Wnioski? …..

 

Nie tak szybko! Zacznijmy, jak porządni naukowcy, od zdefiniowania podstawowych terminów. I nie będzie to próżne akademickie ćwiczenie – pozwoli nam to uniknąć nieporozumień później.

 

Integracja sensoryczna (pisana małymi literami) to proces wiązania ze sobą odrębnych informacji, jakie dostarczają nam nasze zmysły w celu stworzenia jednolitej, spójnej reprezentacji otaczającej nas rzeczywistości. To wiązanie może dotyczyć odrębnych informacji dostarczanych przez jeden narząd zmysłu (np. kształtu i koloru: integracja jednomodalna), ale także odrębnych informacji dostarczanych przez różne narządy zmysłu (integracja wielomodalna). Ta druga jest dla nas szczególnie interesująca.

 

Nietrudno zgadnąć, że integracja sensoryczna, rozumiana w sposób opisany powyżej, jest fundamentalna dla funkcjonowania każdego organizmu. Jej brak oznaczałby całkowity chaos: świat wokół nas byłby morzem niepowiązanych ze sobą bodźców. Jak pisze Ryan Stephenson:

 

[…] kiedy spoglądasz na twarz przyjaciółki, informacje, które docierają do ciebie i są najpierw przetwarzane przez wzrokowe rejony Twojego mózgu to informacje o konturach, kontrastach i kolorach. Ale to nie je spostrzegasz – po prostu spostrzegasz twarz. Aby osiągnąć tę spójną percepcję twarzy, twój mózg połączył indywidualne kontrasty i kontury w elementy twarzy, takie jak oczy nos i usta, a następnie połączył te cechy w jedno spójne spostrzeżenie twarzy twojej przyciaciółki.

 

Podobny proces percepcyjnego wiązania zachodzi w trakcie słyszenia. Kiedy twoja przyjaciółka mówi, twój mózg automatycznie wiąże percepcyjnie indywidualne dźwięki, które ona wypowiada w spójne, znaczące segmenty, które spostrzegasz jako słowa. W rzeczy samej, ten proces percepcyjnego wiązania zachodzi także pomiędzy zmysłami. Idąc za powyższym przykładem: jeśli widzisz i słyszysz, jak twoja przyjaciółka mówi do Ciebie, twój mózg automatycznie łączy ze sobą ruchy jej ust z dźwiękami, które z jej ust wychodzą  — a ty po prostu spostrzegasz swoją przyjaciółkę, która mówi.

 

Chociaż proces ten nie wymaga od Ciebie żadnego wysiłku, neuronalne przetwarzanie informacji konieczne dla wykonania tego zadania jest dość złożone. Ponadto twój mózg musi określić, co wiązać ze sobą percepcyjnie, a czego nie wiązać. Kiedy przebywasz w hałaśliwym, pełnym ludzi pokoju, jak twoje systemy sensoryczne wiedzą, żeby integrować głos Twojej przyjaciółki z ruchami jej ust, a nie ruchami ust mężczyzny, który stoi obok niej?

 

Czytelnik zwrócił może uwagę, że Stephenson nie używa w ogóle określenia „integracja sensoryczne”, lecz „wiązanie percepcyjne” (perceptual binding). Ten drugi termin jest chyba bardziej popularny we współczesnej literaturze.

 

 

Zaburzenia integracji sensorycznej to wszelkie zaburzenia procesów opisanych powyżej; trudności w zakresie wiązania ze sobą odrębnych informacji w obrębie jednej modalności zmysłowej i pomiędzy modalnościami. I tu rzecz bardzo ważna: tak rozumiane zaburzenia integracji sensorycznej nie stanowią odrębnej jednostki diagnostycznej, takiej jak ADHD, dysleksja czy autyzm. Nie znajdziemy ich w powszechnie stosowanych klasyfikacjach zaburzeń (ICD-11 czy DSM-5). Zaburzenia integracji sensorycznej to raczej hipotetyczny mechanizm wyjaśniający powstawanie wielu trudności i zaburzeń. Hipotezę tę rozwinęła i upowszechniła Jean Ayres (1920 – 1988), amerykańska psycholog i terapeutka zajęciowa. Jej najpopularniejszą chyba książkę „Dziecko a integracja sensoryczna” przetłumaczono na język polski.

 

Czy Ayres miała rację? Nie sposób sensownie odpowiedzieć na tak ogólne pytanie; trzeba je rozbić na kilka bardziej szczegółowych. Po pierwsze: czy Ayres miała rację twierdząc, że zaburzenia integracji sensorycznej mogą wyjaśniać powstawanie znanych nam zaburzeń rozwojowych i uczenia się, takich jak autyzm czy dysleksja? Odpowiedź brzmi: być może tak, w pewnym stopniu.

 

Weźmy dysleksję. Podstawowym objawem dysleksji jest trudność w osiągnięciu technicznej biegłości w czytaniu i pisaniu, w poprawnym i szybkim odczycie i zapisie wyrazów. Jednak istnieje nieco dowodów sugerujących, że ta trudność może w pewnej mierze wynikać z bardziej pierwotnych problemów w integrowaniu informacji wzrokowej i słuchowej – zwłaszcza jeśli informacja słuchowa ma charakter werbalny (fonologiczny)  (Jones i in, 2013; Harrar i in, 2015).

 

Weźmy autyzm. ICD-11 — właśnie opublikowana 11 wersja międzynarodowej klasyfikacji chorób I zaburzeń Światowej Organizacji Zdrowia —opisuje autyzm jako  “trwałe deficyty w zakresie inicjowania i podtrzymywania wzajemnych interakcji społecznych i komunikacji społecznej oraz występowanie szeregu ograniczonych, powtarzalnych i sztywnych wzorców zachowania i zainteresowań” Od tych objawów bardzo daleko, na pierwszy rzut oka, do integracji sensorycznej. Ale, jak sugeruje wiele badań, objawy autyzmu mogą wynikać z pewnego stylu myślenia, zwanego słabą koherencją centralną: trudnością w syntezie odbieranych informacji w spójne, coś znaczące konfiguracje, tendencją do koncentracji na szczególe kosztem całości, do „widzenia drzew a niewidzenia lasu”. Stąd już trochę bliżej do integracji sensorycznej. I rzeczywiście, pojawiają się spekulacje, że słaba koherencja centralna, która charakteryzuje autyzm, może wynikać z „temporalnych deficytów wiązania”, czyli deficytów w zakresie precyzyjnej czasowej koordynacji informacji napływającej do nas z narządów zmysłów – koordynacji koniecznej dla spójnej percepcji świata wokół nas (Brock i in., 2002).

 

Weźmy rozwojowe zaburzenia koordynacji, której głównym objawem są różnorakie opóźnienia rozwoju motoryki małej i dużej – niezgrabność, powolność i nieprecyzyjność ruchów. Podstawowym patomechanizmem tych zaburzeń są zapewne trudności w uczeniu się złożonych czynności ruchowych – tworzeniu w umyśle precyzyjnych i łatwo dostępnych „motorycznych planów” takich czynności. Ale być może u podłoża takiej specyficznej trudności w uczeni się leżą deficyty integracji sensorycznej? Faktycznie, część – choć tylko część – osób z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji takie deficyty wykazuje (Visser, 2003). Ponadto mamy dowody na to, że u osób starszych ryzyko utraty równowagi i nagłego upadku jest wprost powiązane z trudnościami w zakresie koordynacji informacji wzrokowo-ruchowej (Setti i in., 2011). Procesy starzenia się i rozwojowe zaburzenia koordynacji to oczywiście coś całkiem innego – ale chodzi o to, że może istnieć związek między deficytami integracji sensorycznej a zaburzeniami ruchu.

 

Podsumowując: Jean Ayres mogła więc być na właściwym tropie sugerując, że różnorakie odmienne z pozoru zaburzenia mogą mieć jakiś związek z trudnościami w zakresie integracji sensorycznej.

 

No dobrze – ale teraz pytanie drugie: czy Ayres wyjaśniła dobrze, czym jest integracja sensoryczna i na czym polegają jej zaburzenia? Innymi słowy, czy zaproponowana przez nią teoria integracji sensorycznej i jej zaburzeń jest trafna -  wytrzymała próbę czasu?

 

I tutaj moja odpowiedź brzmi: zdecydowanie nie! Ayres przedstawiła stosunkowo prosty model, ogólnie opisujący integrację informacji z różnych narządów zmysłów, przede wszystkim zmysłu równowagi (układ przedsionkowy) czucia głębokiego (układ proprioceptywny) i dotykowego. 

Jednak w ciągu kilkudziesięciu już lat, które upłynęły od ukazania się książek Ayres, nauka poszła do przodu. Dziś wiemy, że procesy integracji sensorycznej są nieporównanie bardziej złożone, niż opisywała je ta amerykańska autorka, i mogą obejmować mechanizmy mózgowe, o których nie miała ona pojęcia (kto ciekaw, jak dziś bada się integrację sensoryczną, i do jakich dochodzi wniosków, może zajrzeć tutaj: Stephenson i in., 2011). I chyba w ogóle nie ma sensu mówić o integracji sensorycznej jako jednym procesie; raczej o integracjach sensorycznych w liczbie mnogiej: wielu różnych procesach obejmujących różne modalności zmysłowe, i zachodzące na wielu różnych poziomach układu nerwowego. Deficyty integracji sensorycznej, które mogą leżeć u podstaw np. autyzmu będą pewnie całkiem inne niż te, które leżą u podstaw dysleksji, i jeszcze inne niż te, które mogą być powiązane z zaburzeniami koordynacji. Jest bowiem wysoce nieprawdopodobne, aby ten sam jeden prosty deficyt integracji leżał u podstaw wszystkich tych zaburzeń. Gdyby tak było, to te zaburzenia nie byłyby od siebie tak różne!!

 

Nota bene,  żaden z wymienionych w powyższych paragrafach artykułów nie cytuje prac Jean Ayres i nie wspomina nawet słowem jej teorii integracji sensorycznej. Ta teoria nie jest już obecna w głównym nurcie nauki (jeśli w ogóle kiedyś obecna była) i ma już walor głównie historyczny.

 

Idziemy dalej….

 

 

Zaburzenia przetwarzania sensorycznego (sensory processing disorder - SPD) to „brak umiejętności wykorzystania odbieranych przez zmysły informacji w celu powstania efektywnych interakcji z otaczającym światem” (Kołat, 2014). Tu również spotykamy Jean Ayres, bo to ona jako pierwsza – jak rozumiem – zasugerowała, że takie zaburzenie może istnieć.

 

Opis typowych objawów SPD (będę się dalej posługiwał tym anglojęzycznym skrótem) można znaleźć w bardzo licznych źródłach, np., w cytowanym przeze mnie w poprzednim paragrafie artykule Kołat, lub w popularnej książce Carol Kranowitz „Nie-zgrane dziecko. Zaburzenia przetwarzania sensorycznego – diagnoza i postępowanie”).

 

Kołat – podążając za anglojęzycznymi autorami – wyróżnia trzy aspekty zaburzeń przetwarzania sensorycznego:

  • zaburzenia modulacji sensorycznej, które sprawiają, że osoba jest albo nadwrażliwa na bodźce (a więc często doświadcza przeładowania sensorycznego i stara się unikać stymulacji) albo też podwrażliwa na bodźce (typowe bodźce są dla niej zbyt słabe, aktywnie szuka mocnej stymulacji)
  • zaburzenia dyskryminacji sensorycznej, czyli „trudności w rozróżnianiu bodźców lub w rozumieniu ich znaczenia” (str. 98). Mogą one prowadzić do problemów w uczeniu się nowych czynności oraz trudności w chronieniu siebie – interpretowaniu sygnałów zagrożenia
  • zaburzenia motoryczne o podłożu sensorycznym, do których należą trudności w utrzymaniu właściwej postawy ciała oraz dyspraksja, czyli trudności w uczeniu się i wykonywaniu złożonych sekwencji ruchów.

 

Problemy? Rozliczne! Po pierwsze nie wiadomo, czy SPD w ogóle istnieje! Oczywiście, istnieją wszystkie opisane przez Kołat objawy, zdarzają się one wielu dzieciom i niektórym dorosłym. Ale czy rzeczywiście stanowią zwarty syndrom – grupę objawów, które często ze sobą współwystępują i mają te same przyczyny (patomechanizmy)? Tak twierdzą zwolennicy koncepcji SPD. Ale nie ma na to mocnych dowodów — co nie dziwi, skoro lista objawów SPD obejmuje zjawiska tak odmienne jak „nie czuje, że ma ubrudzone ręce i twarz, nie zauważa, że zostało dotknięte”, „może nie dostrzegać różnic w obrazkach, słowach lub przedmiotach. W kontaktach z ludźmi nie potrafi interpretować wyrazu twarzy i gestów” oraz „ma trudności z zadaniami manualnymi, skupianiem wzroku; zła koordynacja wzrokowo-ruchowa”. Zjawisko zwane SPD to raczej dość luźna kolekcja objawów, które mogą nie mieć ze sobą wiele wspólnego.

 

 

Po drugie, zwolennicy koncepcji SPD twierdzą, że objawy tego hipotetycznego zaburzenia wynikają z deficytów integracji sensorycznej. Nawet pierwotna nazwa SPD – dziś już rzadziej stosowana – brzmiała dysfunkcja integracji sensorycznej (sensory integration disfunction). Jednak problemów opisywanych jako objawy SPD może wcale nie wynikać z zaburzeń integracji sensorycznej, a mieć całkiem odmienne przyczyny i patomechanizmy. Albo nawet w ogóle nie stanowić żadnej „patologii”.

 

Weźmy wspomniane wyżej „zaburzenia modulacji sensorycznej” – nadwrażliwość czy podwrażliwość na bodźce zmysłowe. To zjawisko tłumaczy – całkiem dobrze, moim zdaniem –psychologia różnic indywidualnych, a konkretnie teorie temperamentu. Temperament to podstawowy styl zachowania jednostki; tendencja do reagowania w określony sposób na bodźce, których dostarcza nam świat – słabo albo intensywnie; wolno albo szybko; ostrożnie (względem bodźców nowych) lub śmiało. Temperament określa też nasze zapotrzebowanie na bodźce — ilość stymulacji, która jest nam potrzebna, abyśmy czuli się dobrze.  Temperament jest mocno uwarunkowany biologicznie — zależy w dużej mierze od struktury i funkcji naszego układu nerwowego — i stosunkowo odporny na zmiany (co nie znaczy, że kompletnie niezmienny). Stanowi surowy materiał, z którego w toku życia buduje się nasza osobowość.

 

Wiele teorii temperamentu (których szczegółowy opis można znaleźć w monumentalnej książce Jana Strelaua „Różnice indywidualne”) uwzględnia wymiary takie jak reaktywność (w teorii Mary Rothbart) czy wrażliwość sensoryczna (w teorii Jana Strelaua). Osoby wysoce reaktywne czy wrażliwe sensorycznie będą mocno reagować na bodźce — nawet stosunkowo słabe — łatwo osiągną stan przeładowania sensorycznego; będą wtedy uciekać od nadmiernej stymulacji. Osoby nisko reaktywne czy mało wrażliwe sensorycznie — dokładnie przeciwnie. Dla nich koncert rockowy będzie na ogół rozkoszą.

 

Teorie temperamentu tłumaczą takie różnice indywidualne w kategoriach podstawowych właściwości naszego układu nerwowego, takich jak siła pobudzenia, siła hamowania, ruchliwość czy równowaga procesów nerwowych. Takie wyjaśnienia mają za sobą znacznie więcej dowodów niż spekulacje wokół deficytów integracji sensorycznej.

 

Jest też całkiem możliwe, że nadwrażliwość na bodźce sensoryczne może wynikać z lęku. Lęk wyostrza naszą wrażliwość na bodźce, zwłaszcza nowe. Osoby w stanie lęku mogą więc faktycznie wykazywać nadmierną wrażliwość na bodźce. Lecz ta nadwrażliwość zniknie, gdy minie lęk. To wszystko nie ma wiele wspólnego z deficytami integracji sensorycznej.

 

 

Podsumowując: jest wątpliwe, czy SPD istnieje jako zwarte zaburzenie – syndrom. Nie znajdziecie go w klasyfikacjach ICD-11 czy DSM-5. Amerykańska Akademia Pediatrii nie zaleca stawiania diagnozy SPD (w oficjalnym oświadczeniu, do którego jeszcze powrócę). Ponadto rozliczne objawy zbierane pod wspólnym znakiem SPD mogą mieć całkiem inne przyczyny. Niektóre być może faktycznie wynikają z jakiś deficytów integracji sensorycznej. Ale większość zapewne nie.

 

 

Integracja Sensoryczna (pisana wielkimi literami) to podejście terapeutyczne, jakie Jean Ayres stworzyła w latach 70-tych i ubiegłego wieku, i nadal rozwijane (w różnych wariantach) przez jej zwolenników. Zwana również terapią integracji sensorycznej lub po prostu SI (skrót od angielskiej jej angielskiej nazwy: Sensory Integration), i to właśnie tym skrótem będę się dalej posługiwał.

 

Jak taka terapia SI wygląda? Oddaję głos jej zwolennikom:

 

Terapia integracji sensorycznej ma postać ukierunkowanej zabawy w której dziecko chętnie uczestniczy i ma przekonanie, że tworzy zajęcia wspólnie z terapeutą. Podczas terapii nie uczy się dzieci konkretnych umiejętności. Cel terapii skoncentrowany jest raczej na poprawie integracji pomiędzy zmysłami w układzie nerwowym. […]

 

Zadaniem terapii SI jest zatem, dostarczenie dziecku, podczas jego aktywności ruchowej, kontrolowanej przez terapeutę ilości bodźców sensorycznych, wywołujących w konsekwencji poprawę integracji bodźców docierających do dziecka zarówno z otoczenia, jak i z jego ciała. […] Nie ma tutaj powtarzanego schematu ćwiczeń, ale raczej „sztuka" ciągłej analizy zachowania dziecka i stałego doboru i modyfikacji ćwiczeń tak, aby dziecko było w stanie odpowiadać na nie coraz bardziej złożonymi reakcjami adaptacyjnymi.


Terapia integracji sensorycznej odbywa się w pomieszczeniu specjalnie do tego przystosowanym. 
Do terapii wykorzystywany jest specjalistyczny sprzęt taki jak: podwieszane platformy, huśtawki, hamaki, deskorolki, trampoliny, tunele, piłki gimnastyczne, równoważnie, a także materiały różnej faktury do stymulacji dotykowej, materiały do stymulacji wzrokowej, węchowej, smakowej itp.


Terapeuta SI bazując na swojej wiedzy, dostosowuje trudność zadań i ćwiczeń do poziomu możliwości dziecka oraz jego samopoczucia. Inaczej ujmując, ćwiczenia nie mogą być ani zbyt łatwe, ani zbyt trudne dla dziecka. Ciągłe balansowanie na granicy możliwości dziecka poprawia organizację ośrodkowego układu nerwowego i wpływa na zmianę zachowania w sferze motorycznej oraz emocjonalnej, poprawia funkcje językowe i poznawcze, a przede wszystkim przejawia się lepszą efektywnością uczenia się […].

 

Ostatnie zdanie celowo wyróżniłem kursywą. Bo to już nie opis tego, jak terapia wygląda, ale twierdzenie odnośnie jej skuteczności. Czy prawdziwe? Zaraz do tego dojdziemy.

 

Obraz wart jest tysiąc słów, więc kto naprawdę chce się przekonać, jak fajnie prowadzona terapia SI wygląda, powinien obejrzeć choćby fragmenty nagranych sesji, na przykład tutaj, tutaj i tutaj (bardzo wdzięczne filmiki – chętnie sam bym się pobujał na wielkich szelkach tak, jak ich bohaterzy…)  czy wreszcie tutaj (gdzie zobaczymy archiwalne nagranie, na którym z dzieckiem pracuje sama Jean Ayres)

 

Koniec słownika! Wracam do artykułu Leong i in. (2014), od którego rozpocząłem ten blogowy wpis. Artykułu, który próbuje odpowiedzieć na najciekawsze zapewne dla Ciebie, czytelniku, pytanie: czy SI działa?

 

Autorzy podeszli do tego pytania w szczególny sposób.  Podjęli wysiłek systematycznej syntezy wszystkich badań nad efektywnością SI, jakie opublikowano od początku istnienia tej metody.  Badania musiały spełniać trzy kryteria:

1) publikacja w czasopiśmie naukowym;

2) publikacja w języku angielskim [trochę szkoda, ale trudno od nich wymagać, by znali wszystkie języki];

3) charakter eksperymentalny: postępy grupy eksperymentalnej (dzieci lub dorosłych korzystających z terapii SI) były porównywane z postępami grupy kontrolnej, która albo nie otrzymywała żadnej terapii, albo otrzymywała jakąś terapię alternatywną.

 

Po przeszukaniu literatury naukowej (5 bibliograficznych baz danych, plus już wcześniej opublikowane przeglądy literatury na temat SI) autorzy odnaleźli 35 odpowiednich artykułów, opublikowanych w latach 1973 – 2013, które przedstawiały wyniki 30 odrębnych projektów badawczych. Były wśród nich także badania samej Jean Ayres. W badaniach wzięło udział prawie półtora tysiąca dzieci i dorosłych; 967 w grupach eksperymentalnych (SI), 621  w grupach kontrolnych (inna terapia lub brak terapii). Uczestnicy SI otrzymali między 12 a 195 godzin terapii – średnio około pięćdziesięciu.

 

 

Wyniki? INTERESUJĄCE! Gdy efekty terapii SI porównano z całkowitym brakiem terapii (21 badań) zauważono statystycznie istotną, ale małą przewagę terapii SI. Innymi słowy, średnio rzecz biorąc, osoby po terapii SI funkcjonowały lepiej niż osoby, której nie otrzymały ŻADNEJ terapii — ale różnica, choć istotna statystycznie, była tak mała, że była w zasadzie nieistotna praktycznie — niedostrzegalna „gołym okiem”.

 

Kiedy efekty terapii SI porównano z terapiami alternatywnymi (16 badań) różnica była nieistotna, tak praktycznie jak i statystycznie. Innymi słowy, osoby traktowane SI czyniły podobne postępy jak te, które otrzymywały innego rodzaju pomoc.

 

Powyższe wnioski to średnia z wielu badań – to właśnie ich siła. Ale nie można zapominać o różnicach pomiędzy badaniami. Nie wszystkie spośród 30 badań przeanalizowanych pracowicie przez Leong i in pokazują dokładnie to samo. Większość wykazała nieskuteczność SI, ale niektóre jednak pokazywały skuteczność. Autorzy próbowali wyjaśnić te różnice. Stwierdzili, że istotną (choć małą) poprawę widać przede wszystkim w testach integracji sensorycznej oraz funkcjonowania sensoryczno-motorycznego – a więc funkcjach bezpośrednio ćwiczonych metodą SI. Natomiast nie widać w ogóle efektywnego transferu tych efektów na osiągnięcia szkolne dzieci, redukcję trudnych zachowań, i inne aspekty codziennego zachowania o których poprawę – koniec końców – w terapii chodzi.

Ponadto najbardziej pozytywne – zaiste, spektakularne – postępy zaobserwowano w trzech badaniach, których autorzy zastosowali metodę pomiaru zwaną Skalą Osiągnięcia Celów (Goal Attainment Scaling). Polega ona na ustaleniu – odmiennych dla każdego dziecka – specyficznych celów terapii. Na końcu rodzice oceniają, w jakim stopniu cele te zostały zrealizowane. Niestety, inne skale obserwacyjne (stosowane przez rodziców i nauczycieli) a także bardziej obiektywny pomiar postępów dziecka przy pomocy testów, pokazały zgoła inne rezultaty. Brak istotnej zmiany! Wygląda na to, że Skala Osiągnięcia Celów jest subiektywną i nierzetelną metodą.

 

Na koniec autorzy wykonali detektywistyczną pracę oceny stronniczości czy też obciążenia całego zgromadzonego materiału dowodowego – czyli wszystkich 35 analizowanych artykułów. Nie wymaga to wcale założenia podsłuchu w biurach naukowców, przechwytywania ich korespondencji czy grzebania w ich szufladach. Wystarczy statystyczna analiza rozkładu posiadanych wyników. Ta analiza zasugerowała lekką stronniczość: prawdopodobnie w szufladach badaczy siedzą – nieopublikowane – wyniki około trzech badań na temat efektywności SI, których wnioski są jeszcze bardziej rozczarowujące niż to, co już widzimy. Kiedy autorzy wprowadzili statystyczną poprawkę na obciążenie materiału dowodowego, to wówczas statystycznie istotna (choć mała) przewaga terapii SI nad „nicnierobieniem” przestała być istotna… Postępy dzieci otrzymujących terapię SI oraz dzieci, które nie otrzymują żadnej terapii okazują się być z grubsza takie same, jeśli uwzględnimy cały materiał dowodowy – ten który widzimy i ten prawdopodobnie ukryty.

 

Wnioski autorów? Dość jednoznaczne. „Pomimo dekad badań, mamy niewiele dowodów na to, że SI jest efektywna dla jakiejkolwiek grupy diagnostycznej” (str. 201). „[…] w świetle obecnego przeglądu literatury trudno rekomendować SI poza kontekstem badawczym” (str. 202) – mówiąc inaczej, należy ją traktować jako metodę eksperymentalną o niepotwierdzonej skuteczności.

 

Autorzy zwracają też uwagę na słabą metodologiczną jakość badań nad SI.

 

Przedstawione powyżej wyniki i wnioski nie zaskoczyły mnie zbytnio, są bowiem z większością wcześniej opublikowanych przeglądów literatury na temat skuteczności SI, których ogólny wniosek brzmi: „nie widać, żeby działała”. Do terapii SI odniosła się sceptycznie Amerykańska Akademia Pediatrii w specjalnym oświadczeniu. Publikacje i portale internetowe promujące terapię opartą na dowodach (parę ich przykładów podam za chwilę) przeważnie w ogóle milczą o SI – bo ta terapią opartą na dowodach nie jest.

 

 

Gwoli sprawiedliwości: są autorzy, którzy twierdzą inaczej, broniąc skuteczności SI (np. May-Benson & Koomar, 2010; Schaaf i in, 2017) — lecz ci są w zdecydowanej mniejszości. Ich analizy obejmują znacznie mniejszą liczbę badań niż te, których syntezę przeprowadzili Leong i in. (2014).  Są też, moim zdaniem, znacznie mniej krytyczni względem (słabej!) jakości analizowanych przez siebie badań.

 

Co ciekawe, duża część publikacji broniących skuteczności SI ukazuje się w jednym i tym samym periodyku: The American Journal of Occupational Therapy  [Amerykańskim Czasopiśmie Terapii Zajęciowej]. To oficjalny organ Amerykańskiego Towarzystwa Terapii Zajęciowej (the American Occupational Therapy Association — AOTA). To zrozumiałe, że tu właśnie znajduje się gniazdo obrońców SI: właśnie w tej grupie zawodowej SI jest szczególnie popularna, przynajmniej w Stanach Zjednoczonych. Jednak takie „skupienie” rodzi oczywiste pytania o obiektywność i konflikt interesów. To bardzo dobrze, że to samo czasopismo podjęło niedawno inicjatywę stworzenia narzędzi do bardziej rzetelnego pomiaru efektywności SI. Ale może trzeba, aby te narzędzia i wyniki badań nimi przeprowadzonych ocenili też inni specjaliści?

 

PODSUMOWUJĄC:

 

—      Jean Ayres mogła mieć rację, że deficyty w zakresie integracji sensorycznej leżą u podłoża niektórych zaburzeń rozwojowych i trudności w uczeniu się.

 

—      Teoria integracji sensorycznej i jej deficytów, którą Ayres zapronowała, nie wytrzymała próby czasu. Mechanizmy integracji są odmienne i dużo bardziej złożone, niż ona przypuszczała. Zapewne w ogóle nie ma sensu mówić o ‘integracji sensorycznej’ jako jednym procesie. Istnieje wiele różnych rodzajów i poziomów integracji.

 

—      „Zaburzenia przetwarzania sensorycznego” (SPD) prawdopodobnie nie istnieją w sensie, jaki nadali mu Ayres i jej zwolennicy. Objawy wymieniane pod szyldem SPD nie tworzą spójnego syndromu zaburzeń i mogą mieć odrębne przyczyny (i wcale niekoniecznie są nimi deficyty integracji sensorycznej)

 

—      Integracja Sensoryczna (SI) – metoda terapeutyczna opracowana przez Ayres i nadal powszechnie stosowana w wielu różnych wersjach – jest po prostu nieskuteczna, albo w najlepszym razie marginalnie skuteczna. Zapewne, dobrze prowadzona, bywa miła i ciekawa dla uczestników. Ale nie poprawia istotnie poziomu ich funkcjonowania.  

 

 

Jeśli SI nie działa, co w takim razie robić!?? – zapyta zdesperowany czytelnik. UCZYĆ WPROST TYCH UMIEJĘTNOŚCI, KTÓRYCH DZIECKU BRAKUJE – brzmi odpowiedź. Zapomnieć trochę o hipotetycznych deficytach, które mogą leżeć u podłoża ich trudności. Może leżą, a może nie. A nawet jak leżą, pewnie niełatwo lub wręcz nie sposób będzie je usunąć. Ale wyeliminować, lub choćby złagodzić objawy? Tak! To da się zrobić!

 

Konkretnie jak?

 

W przypadku dysleksji: uczyć wprost poprawnego i płynnego rozpoznawania i zapisywania wyrazów. O pomocnych ku temu technikach pisałem nie raz na tym blogu: choćby tutaj, tutaj i tutaj.  A przede wszystkim rozwijać fascynację czytaniem i pisaniem. O czym też pisałem wielokrotnie, dzieląc się pomysłami i historiami, które pochodziły od Was  — choćby tutaj, tutaj, tutaj czy tutaj.

 

W przypadku dyspraksji: wspólnie z dzieckiem sporządzić listę czynności motorycznych, które sprawiają mu największe problemy  (Wiązanie butów? Ubieranie się? Ręczne pismo?). Zacząć od tej, która sprawia mu największy kłopot w codziennym życiu. Podzielić tę czynność na poszczególne etapy czy kroki. I uczyć ich wprost. Potem zabrać się za kolejną czynność. I tak dalej. Tak przynajmniej pamiętam to, co przed kilku laty usłyszałem w trakcie wykładu Davida Sugdena, jednego z wiodących ekspertów w dziedzinie rozwojowych zaburzeń koordynacji.

 

W przypadku autyzmu: podobnie. Tutaj wybór właściwego zestawu metod będzie zależał od poziomu rozwoju dziecka, nasilenia jego problemów, i ich specyficznej konstelacji. Dzieci z autyzmem niskofunkjonującym (słaby rozwój mowy, nasilone stereotypie ruchowe, agresja czy autoagresja, znaczna nadwrażliwość sensoryczna, itp.) skorzystają na ogół z różnych wariantów terapii behawioralnej – stosowanej analizy zachowania (SAZ; zwanej również ABA, od angielskiej nazwy Applied Behavioral Analysis). Systematyczna metoda małych kroków, jaka charakteryzuje SAZ pozwala np. pokonać autystyczną awersję do niektórych pokarmów, ich koloru, konsystencji lub składu (Addison i in., 2012; Peterson i in., 2016). W przypadku wysokofunkcjonujących osób ze spektrum autyzmu potrzebny może się okazać nie SAZ, ale np. trening umiejętności społecznych. Nie jestem ekspertem od autyzmu, odsyłam więc do źródeł, które dość szczegółowo odpowiadają na pytanie, jak postępować  z różnorodnymi objawami autyzmu (Myers i in, 2007; Wong i in., 2014; The National Clearinghouse on Autism Evidence & Practice; Autism Focused Intervention Resources and Modules [ten ostatni portal oferuje bardzo krótkie kursy online w zakresie rekomendowanych metod].

 

 

Ps. A kto mi nie wierzy, niech zajrzy do książki Tomasza Garstki „Psychopedagogiczne mity. Jak zachować naukowy sceptycyzm w edukacji i wychowaniu”, której jeden rozdział poświęcony jest właśnie SI.

 

 

Komentarze (1)

Zaloguj się aby dodać komentarz

Dziękuję za ten ważny, popularyzatorski tekst :) Kontynuując wątek "co w zamian": w kwestii problemów z czytaniem oczywiście Twój właśnie blog jest źródłem kilku ważnych podpowiedzi; a w kwestii autyzmu, dla czytelników, którzy może lepiej poczują się, jeśli przynajmniej zaczną od przejrzenia materiału po polsku zanim przejdą do stron anglojęzycznych, podrzucam od siebie link do tekstu, który czasem polecam, kiedy przygotowuję popularyzatorskie materiały o terapii autyzmu: http://www.forumautyzmu.pl/poradnik/terapia/ranking-terapii-stosowanych-u-dzieci-asd . Niestety! Tekst jest nieaktualizowany od 2010 roku (więc nie zawiera informacji o najnowszych trendach w terapii) i tak jak wszelkie rankingi tego typu, w nieznacznym stopniu obciążony jest subiektywnością oceny twórców (przede wszystkim ze względu na przyjęte kryteria oceny). Mimo tego myślę, że może stanowić punkt zahaczenia dla kogoś, kto pierwszy raz rusza w świat przygód poszukiwania terapii opartych o dowody z badań naukowych :) A może ktoś zna lepszy tego typu polski tekst? :)

Joanna Kamykowska

Marcin Szczerbiński

Blog dra Marcina Szczerbińskiego

Pochodzę z Bielska-Białej. W dzieciństwie miałem szczęście wędrować sporo po Beskidach i przeczytać wiele dobrych książek. Osobistych kontaktów z trudnościami w czytaniu i pisaniu miałem niewiele, czym jest dysleksja, dowiedziałem się właściwie dopiero w trakcie zajęć na czwartym roku studiów (psychologia, UJ – ach, piękny Kraków!), lecz problematyka ta szybko mnie zainteresowała. Zdecydowałem się napisać doktorat na temat psychologicznych mechanizmów uczenia się czytania i pisania. Ukończyłem go na University College London w 2001 roku. Przez dziesięć lat pracowałem jako wykładowca psychologii w instytucie logopedii na Uniwersytecie w Sheffield, ucząc głównie psychologii rozwojowej, metodologii badań, statystyki oraz problematyki czytania, pisania i dysleksji. W styczniu 2011 raz jeszcze zmieniłem kraj: obecnie pracuję w instytucie psychologii na uniwersytecie w Cork (Irlandia). Mam też trochę doświadczeń w pracy jako nauczyciel angielskiego, tłumacz i statystyk. Na moim biurku w pracy stoi bursztynowa róża – odznaka honorowego członkostwa Polskiego Towarzystwa Dysleksji, z której jestem bardzo dumny. Pytany o moje zainteresowania naukowe odpowiadam: „Wszystko, co wiąże się z fenomenem czytania i pisania” . O tym też będzie ten blog. Historia pisma; psychologiczne mechanizmy uczenia się czytania i pisania; metodyka nauczania tych umiejętności; analfabetyzm funkcjonalny; dysleksja, dysgrafia i dysortografia, ich mechanizmy, diagnoza i terapia – oto niektóre z tematów, które chciałbym poruszyć. Zapraszam do lektury i do dyskusji!