DSM 5 – nowa definicja specyficznego zaburzenia w uczeniu się (część 2)

Zgodnie z obietnicą kontynnuję mój poprzedni, zeszłoroczny już wpis.

Czym różni się nowa definicja specyficznych trudności w czytaniu od starej, przedstawionej w klasyfikacji DSM-IV sprzed kilkunastu lat? Kilkoma istotnymi szczegółami.

Po pierwsze, stara klasyfikacja definiowała trzy odrębne rodzaje trudności w uczeniu się, mianowicie: w czytaniu, w wypowiadaniu się pisemnym, oraz w matematyce. Klasyfikacja obecna definiuje natomiast jedno “specyficzne zaburzenie uczenia się”, które może występować w trzech podtypach: trudności w czytaniu, w pisemnym wypowiadaniu się i w matematyce. Takie przesunięcie akcentów (zamiast trzech odrębnych zaburzeń mamy jedno w trzech podtypach) ma zapewne służyć podkreśleniu silnych powiązań między trzema opisanymi tu rodzajami trudności. Niektórzy badacze będą zapewne protestować, twierdząc, że istnieje coś takiego jak “czysta” dyskalkulia, której patomechanizmy są całkiem inne niż patomechanizmy “czystej” dysleksji – niemniej autorzy klasyfikacji DSM-5 ujęli sprawę tak, jak ujęli.

Po drugie, klasyfikacja DSM-5 wprowadza, wcześniej nie istniejące, rozróżnienie stopnia nasilenia objawów (łagodne, umiarkowane, poważne). Myślę, że większość badaczy i praktyków zgodzi się, że takie rozróżnienie jest ważne i pożyteczne. W polskim kontekście już od dawna mówimy o “głębokiej” (czyli “poważnej”) dysleksji, która szczególnie wymaga dostosowania form nauczania i oceniania.

Po trzecie, klasyfikacja DSM-5 nieco odmiennie ujmuje kwestię zależności między specyficznymi trudnościami w uczeniu się a inteligencją ogólną, wyrażaną wynikiem IQ. W klasyfikacji DSM-IV jednym z koniecznych warunków diagnozy specyficznych zaburzeń w uczeniu się była znacząca rozbieżność między wynikami odpowiednich testów osiągnięć szkolnych a wynikiem testu inteligencji – innymi słowy, wyniki testów osiągnięć musiały być znacząco niższe, niż należałoby przewidywać na podstawie ilorazu inteligencji. Natomiast w klasyfikacji DSM-5 od odchodzi się od jakiegokolwiek kryterium rozbieżności opartego na IQ. Jeśli tylko stwierdzamy znaczące trudności w opanowaniu omawianych tu umiejętności szkolnych, które trudno jest wyjaśnić niedostatkami edukacji, niepełnosprawnością intelektualną, lub innymi zaburzeniami neurologicznymi czy umysłowymi, wówczas – w myśl nowej klasyfikacji – diagnozujemy “specyficzne zaburzenie uczenia się”, niezależnie od ilorazu inteligencji dziecka i rozbieżności między ilorazem inteligencji a wynikami w czytaniu, pisaniu i matematyce. Jest to zgodne z dominującym obecnie poglądem, iż iloraz inteligencji wykazuje słaby związek z uczeniem się technicznych aspektów czytania, pisania i rachowania, takich jak tempo i poprawność rozpoznawania wyrazów, czy intuicyjne rozumienie pojęcia liczby. A to właśnie trudności w opanowaniu tych technicznych umiejętności stanowią podstawowy objaw specyficznych zaburzeń w uczeniu się. Skoro zaś inteligencja ma niewiele wspólnego z nabywaniem tych technicznych umiejętności, nie należy traktować jej jako główne kryterium diagnozy. Klasyfikacja DSM-5 idzie tu jeszcze dalej: o ile we wcześniejszych wersjach zdecydowanie wykluczano możliwość diagnozy specyficznych zaburzeń uczenia się w przypadku upośledzenia umysłowego (niepełnosprawności intelektualnej) teraz mówi się, w obszernym komentarzu do kryteriów przedstawionych w poprzednim wpisie, co następuje:

“Specyficzne zaburzenie uczenia się różni się od ogólnych trudności w uczeniu się powiązanych z niepełnosprawnością intelektualną, ponieważ w ponieważ [specyficzne] trudności w uczeniu się występują przy normalnym poziomie rozwoju intelektualnego (tj. ilorazie inteligencji wynoszącym co najmnie 70, ± 5). Jeśli stwierdza się niepełnosprawność intelektualną, to specyficzne zaburzenie uczenia się można zdiagnozować tylko wtedy gdy trudności w uczeniu się są większe niż te zazwyczaj powiązane z niepełnosprawnością intelektualną" [str. 73, podkreślenie moje]. 

Tak więc nowa klasyfikacja ujmuje niepełnosprawność intelektualną oraz specyficzne zaburzenie uczenia się jako dwa odrębne zaburzenia i pozwala mówić o ich współwystępowaniu  - choc w bardzo ograniczonym zakresie.

Jakie to wszytko ma znaczenie? W pewnym sensie niewielkie, gdyż przyjęte przez amerykański komitet rostrzygnięcia nie są dla nas w żaden sposób wiążące: możemy je przyjąć, w takim stopniu w jakim uznamy je za stosowne. Z drugiej strony rzecz jest ważna, gdyż definicje zawarte w podręczniku DSM są powszechnie przyjmowane przez środowisko psychiatrów i (w mniejszym stopniu) psychologów w całym świecie zachodnim, nie tylko w USA. Zapewne nieraz jeszcze usłyszymy więc o tym, co klasyfikacja DSM ma dopowiedzenia na temat specyficznych zaburzeń w uczeniu się, i innych problemów rozwojowych.

W roku 2012, jeszcze przed oficjalną publikacją podręcznika DSM-5, Maggie Snowling and Charles Hulme opublikowali artykuł krytykujący definicję dysleksji proponowaną w tym podręczniku. Ich zdaniem, zmarnowano szansę wprowadzenia wyraźnego rozróżnienia między dysleksją, czyli trudnościami z opanowaniem technicznej strony czytania i pisania (dekodowanie wyrazów, ich ortograficznie poprawny zapis), a trudnościami w rozumieniu czytanych tekstów.  Ich zdaniem mechanizmy tych dwóch rodzajów trudności są całkiem odmienne, odmienna też powinna być ich terapia. Niestety, klasyfikacja DSM-5 wrzuca te dwa rodzaje trudności do jednego worka pod nazwą “trudności w czytaniu”.

Temat trudności w rozumieniu czytanych tekstów, zazwyczaj ściśle powiązany z trudnościami w rozumieniu wypowiedzi ustnych, jest bardzo zaniedbany. Dzieci wykazujących trudności tego rodzaju jest zapewne mniej więcej tyle samo co dzieci z dysleksją, zaś długofalowe skutki tych trudności mogą być gorsze niż skutki dysleksji. Dzieci słabo rozumiejące wypowiedzi ustne i pisemne łatwiej też chyba umykają uwadze nauczyciela, w porównaniu z dziećmi z dysleksją, których błędy i wolne tempo czytania i pisania są zazwyczaj łatwo widoczne. Czas, aby Polskie Towarzystwo Dysleksji zwróciło uwagę na specyficznych problem, jaki stanowią trudności  w rozumieniu czytanych tekstów, oraz budowania zrozumiałych wypowiedzi pisemnych. Może warto tym trudnościom poświęcić osobną konferencję? Ufam, że i na tym blogu wrócimy do tematu.