Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego: niezbyt mądre terapie – i mądra pedagogika

Od czasu do czasu dostaję pytania o skuteczność różnych metod terapeutycznych. Ostatnio zapytano mnie o JIAS: Johansen Individual Auditory Stimulation, czyli Indywidualną Metodę Stymulacji Słuchu dra Kjulda Johansena.

JIAS to metoda terapii centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego. Najpierw spróbuję więc wyjaśnić pokrótce czym one są. Zaintersowanych tematem polecam też wpis na blogu profesor Marty Bogdanowicz (z marca 2013 roku), poświęcony temu właśnie problemowi.

Centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego (ang. central auditory processing disorder lub CAPD – będę się dalej posługiwał tym popularnym angielskim skrótowcem) to specyficzne zaburzenie procesu słyszenia. Zdecydowanie jednak odmienne od głuchoty czy niedosłuchu: uszy pracują normalnie, wyniki audiogramu są prawidłowe. Źródło problemu leży głębiej, w centralnym systemie nerwowym – konkretnie w szlaku słuchowym i korze słuchowej – których zadaniem jest przetworzenie informacji odbieranej przez ucho. Stąd nazwa CENTRALNE zaburzenia przetwarzania słuchowego.

Przetwarzanie słuchowe to złożony proces, który obejmuje co najmniej pięć aspektów:

• Różnicowanie dźwięków („Takie same czy różne?”)

• Rozpoznawanie wzorców dźwiękowych, czyli wyodrębnianie struktur obecnych w strumieniu dźwięków mowy (np.  melodia, wyrazy)

• Czasowe aspekty przetwarzania informacji słuchowej, w tym:
  • Odróżnianie dźwięków (tak aby dwa odrębne dźwięki następujące szybko po sobie były słyszane jako odrębne, a nie zlały się w jedną całość)
  • Tzw. maskowanie, w którym percepcja danego dźwięku jest modyfikowana tym, co usłyszeliśmy tuż wcześniej, lub tuż później
  • Integracja informacji słuchowej w czasie (co wiąże się z opisanym wyżej maskowaniem)
  • Różnicowanie kolejności dźwięków („Co było najpierw, a co potem?”)

• Prawidłowe słyszenie w sytuacji „akustycznego konfliktu”, kiedy jednocześnie docierają do nas dwa odrębne dźwięki

• Prawidłowe słyszenie w sytuacji, kiedy bodziec dźwiękowy jest słabej jakości (np. cicha mowa słyszana na tle hałasu).

O CAPD można mówić, kiedy osoba doświadcza istotnych trudności w co najmniej jednym z wymienionych wyżej aspektów przetwarzania słuchowego.

Podsumowując, osoby z CAPD nie mają problemów ze słuchem (na poziomie ucha), tylko problemy w prawidłowej „obróbce” czy też interpretacji dźwięków (na poziomie nerwu słuchowego i mózgu), które ich ucho odbiera całkiem prawidłowo. Problemy ich mogą być niewidoczne w sytuacji optymalnej („czysty” i stosunkowo prosty sygnał akustyczny), ale ujawniać się w sytuacji trudnej (sygnał bardzo złożony, słabej jakości).

CAPD dotyczy nie tylko dźwięków mowy, ale wszelkich dźwięków. Tym różni się od zaburzeń przetwarzania fonologicznego, które z definicji dotyczą dźwięków mowy. Co nie znaczy, że te dwa rodzaje problemów są od siebie zupełnie niezależne: niektórzy autorzy spekulują, że centralne zaburzenia przetwarzania słuchowego mają charakter bardziej pierwotny i ogólny, i mogą w konsekwencji prowadzić do zaburzeń przetwarzania fonologicznego. A te z kolei do dysleksji.

Należy podkreślić, że samo istnienie a także praktyczne znaczenie centralnych zaburzeń przetwarzania słuchowego jest nieco kontrowersyjne. Niektórzy krytycy twierdzą, że opisane powyżej pięć aspektów przetwarzania słuchowego jest dosyć niezależne od siebie – problemy w tych aspektach niekoniecznie muszą współwystępować – co podważa zasadność mówienia o jednolitym zaburzeniu (syndromie). Inni z kolei są sceptyczni w kwestii praktycznych konsekwencji. Jeśli zdiagnozujemy u dziecka zaburzenia fonologiczne, oraz ich konsekwencje dla rozumienia mowy, czytania i pisania – pytają oni – to czy dodatkowa diagnoza CAPD wnosi jeszcze jakąś dodatkową istotną Informację na temat funkcjonowania dziecka? I odwrotnie, jeśli u dziecka zdiagnozowano CAPD, ale jednocześnie nie stwierdzono problemów fonologicznych, to czy takie dziecko w ogóle ma jakiś problem? Zwolennicy koncepcji CAPD zapewne odpowiedzą, że jednak tak: takie dzieci mogą cierpieć na nadwrażliwość na bodźce słuchowe, mieć kłopoty w rozumieniu mowy w trudnych warunkach (hałas w tle), a w konsekwencji problemy w podążaniu za tym, co dzieje się w klasie (“wyłączanie się”).

CAPD nie figuruje w oficjalnych systemach klasyfikacji zaburzeń (DSM-V oraz ICD-10), choć system ICD-10 wymienia zaburzenia zbliżone do CAPD pod hasłem „inne zaburzenia percepcji słuchowej”, w rozdziale poświęconym chorobom ucha.

Formalna diagnoza CAPD to także spory problem praktyczny, wymaga bowiem specjalistycznych testów dostępnych tylko nielicznym audiologom i logopedom – choć we wstępnej diagnozie mogą pomóc proste kwestionariusze.

Pomimo wspomnianych wyżej kontrowersji, zarówno Amerykańska Akademia Audiologii (American Academy of Audiology) jak i Amerykańskie Stowarzyszenie Logopedów i Audiologów (American Speech, Language and Hearing Association stwierdziły (w oficjalnych raportach zawierających obszerny przegląd literatury, patrz tutaj i tutaj), że istnieją mocne dowody na uznanie CAPD jako rzeczywistego zaburzenia wymagającego terapii. Pozostańmy więc przy tym.

Jeśli CAPD naprawdę istnieje i naprawdę bywa problemem, to jak możemy pomóc? Czy CAPD można po prostu wyleczyć? Wielu twierdzi, że tak. Istnieje dość liczna rodzina tzw. treningów integracji słuchowej (ang. auditory integration training), z których chyba najbardziej znane są trening Berarda (w Stanach Zjednoczonych) i trening Tomatisa (w Europie). Wszystkie one zakładają, że przetwarzanie słuchowe można wytrenować stosunkowo łatwo, poprzez pasywne słuchanie odpowiednio zmodyfikowanej muzyki klasycznej. Szczegóły tej modyfikacji nie są dla mnie zrozumiałe, nie są zresztą na ogół szczegółowo opisane przez autorów, stanowiąc ich tajemnicę handlową. Rozumiem jednak, że sygnał dźwiękowy jest filtrowany tak, aby usunąć bądź osłabić pewne frekwencje dźwięków, zaś wzmocnić inne. Celem ma być wytrenowanie systemu słuchowego, aby mógł on odbierać i przetwarzać wszystkie frekwencje potencjalnie dostępne ludzkiemu uchu – z czym osoby z CAPD mają rzekomo kłopot. Zresztą nie tylko te z CAPD – treningi integracji słuchowej są też rekomendowane w wielu innych zaburzeniach, takich jak autyzm, dysleksja, trudności motoryczne, czy nawet depresja.

Oczywiście nie jestem audiologiem, jednak moje lektury publikacji na temat treningów integracji słuchowej doprowadziły mnie do jednoznacznego wniosku: są to metody ewidentnie pseudonaukowe, których rekomendować nie należy. Dlaczego? Po pierwsze, choć ich autorzy posługują się obficie naukowo brzmiącym żargonem, teoretyczne podstawy tych metod są albo bardzo mgliste, albo wręcz ewidentnie sprzeczne z tym, co nauka odkryła na temat procesu słyszenia. Po drugie, istnieje bardzo niewiele badań naukowych na temat skuteczności treningów integracji słuchowej, zaś te, które opublikowano przeważnie wykazują ich nieskuteczność. Stoi to w wyraźnej sprzeczności z hurraoptymistycznymi tezami, jakie znaleźć można na stronach internetowych reklamujących te treningi. Co prawda znaleźć tam można wiele informacji na temat badań i publikacji poświęconych skuteczności treningów integracji  - jednak te „badania” i „publikacje” przeważnie nie spełniają podstawowych kryteriów naukowości, gdyż nie zostały opublikowane w czasopismach naukowych, po pozytywnej recenzji ekspertów. Są to przeważnie wewnętrzne raporty firm sprzedających programy integracji słuchowej. Zapewne bardzo niskiej jakości, albo pokazujące nieskuteczność terapii. Dlaczego bowiem nie znalazły się one w normalnym naukowym obiegu?

Profesjonalne organizacje audiologów i logopedów wypowiadały się kilkakrotnie (np. tutaj i tutaj) w sprawie treningów integracji słuchowej. Język tych oficjalnych komunikatów jest bardzo dyplomatyczny („brak dowodów na skuteczność”, „wątpliwe podstawy naukowe”). Jednak konkluzja jest jednoznaczna: nie rekomendujemy!

I tu wracamy do treningu Johansena. Muszę się przyznać, że o metodzie tej nie słyszałem, zanim zapytano mnie o nią. Pisząc ten artykuł, przeszukałem więc pobieżnie dwie duże bazy publikacji naukowych (ogólnodostępną Google Scholar, oraz dostępną za subskrypcją Web of Science). Nie znalazłem żadnych opublikowanych badań na temat skuteczności tej metody. Przeszukałem też internet, i tu znalazłem kilka stron, tak polsko- jak i anglojęzycznych. Najwięcej dowiedziałem się na stronie angielskiego Instytutu Psychologii Neuro-Fizjologicznej – cytuję najciekawszy fragment, w moim tłumaczeniu:

Metoda IAS Johansena to jedna z form terapii dźwiękowej lub terapii integracji słuchowej. Została stworzona w Danii przez dra Kjelda Johansena (patrz www.dyslexia-lab.dk) w oparciu  o oryginalne prace Christiana A. Volfa. Program obejmuje słuchanie serii specjalnie nagranych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb płyt CD z muzyką, 10-15 minut dziennie, przez około 9 miesięcy. Płyt można słuchać w dowolnej porze dnia, na odtwarzaczu płyt kompaktowych lub bardziej wyrafinowanym zestawie stereofonicznym (wieży).

 

Muzyka […] jest miła w słuchaniu i, kiedy tylko możliwe, dostosowana do indywidualnych potrzeb danej osoby przy pomocy technologii komputerowej i oprogramowania stworzonego przez Mediacenter w Szwecji (patrz www.sensograph.com). Muzyka została zaprojektowana tak, aby stymulować szlaki nerwowe prowadzące do mózgu oraz w obrębie mózgu – zwłaszcza obszary zajmujące się językiem -  i w ten sposób poprawić zdolności językowe.

 

Program poprawia koncentrację, słyszenie i rozumienie języka, gdyż podnosi on sprawność umiejętności służących uczeniu się. Często obserwuje się także poprawę w zakresie czytania i pisowni, gdyż poprawia się umiejętność analizy struktury dźwiękowej słów.

 

Do innych form terapii dźwiękowej należą: The Listening Program, Metoda Tomatisa, AIT (Auditory Integration Training) [moja uwaga - to inna nazwa wspomnianej wcześniej metody Berarda], Samonas Sound Therapy, oraz Musica Medica.

 

http://www.inpp.org.uk/intervention-adults-children/help-by-diagnosis/auditory-processing-disorder/

Wystarczy. Powyższe informacje sugerują, że metoda Johansena to jeden z treningów integracji słuchowej, zapewne bardzo podobny do metod Berarda czy Tomatisa.  I tak samo jak one wątpliwy.

Warto dodać, że lektura biografii oraz listy publikacji autora metody, dra Kjelda Johansena (które można znaleźć na wspomnianej wyżej stronie www.dyslexia-lab.dk) sugeruje, że dr Johansen nie prowadził żadnych systematycznych badań nad skutecznością własnej metody. Nic w tym złego – terapeuta nie musi być badaczem.  Problem w tym, że porządnych badań w ogóle nie widać. Badania i publikacje cytowane (dość obficie) na stronach poświęconych terapii Johansena to:

a)      publikacje popularnonaukowe promujące tę terapię;

b)      rzeczywiste wyniki badań nad skutecznością, jednak nieopublikowane w normalnym obiegu naukowym (dlaczego?)

c)      publikacje naukowe z prawdziwego zdarzenia (czasem znanych autorów), ale takie, które nie zajmują się w ogóle  centralnymi zaburzeniami przetwarzania słuchowego – a już na pewno nie treningiem Johansena.

Konkluzja? Moja własna jest jednoznaczna. Nie stosować. Nie rekomendować. To strata czasu i pieniędzy. Raczej nie zaszkodzi (bo czemu miałoby zaszkodzić słuchanie muzyki klasycznej?) ale też nie pomoże. Pardon – nie jesteśmy nawet pewni, że nie zaszkodzi. We wspomnianych wcześniej raportach stowarzyszeń audiologów i logopedów pojawia się obawa, że niektóre treningi integracji słuchowej mogą wręcz uszkadzać słuch, gdyż rekomendują zbyt głośne dźwięki dla ucha dziecka.

Jeśli mam rację, to czy dzieciom z CAPD w ogóle nie można pomóc? Wcale nie! Okazuje się, że istnieją takie formy treningów przetwarzania słuchowego, które są prawdopodobnie skuteczne. Jednak opierają się one na kompletnie innych zasadach, niż wspomniane wcześniej metody Tomatisa, Berarda czy Johansena. Są to prawdziwe treningi, gdzie słuchamy czynnie a nie biernie. Mamy przed sobą zadanie (np. „czy dwa dźwięki były takie same czy inne?” „Czy najpierw usłyszeliśmy ton niski, a potem wysoki, czy odwrotnie”?). Klawiaturą komputera udzielamy odpowiedzi, i natychmiast dostajemy informację zwrotną – dobrze albo źle. Zaś w miarę naszych postępów zadanie różnicowania staje się coraz trudniejsze, tak iż zawsze ćwiczymy w pobliżu górnej granicy naszych percepcyjnych możliwości.

Nie wiem, czy w Polsce są dostępne takie właśnie programy treningu przetwarzania słuchowego, o solidnych podstawach teoretycznych i potwierdzonej skuteczności. Odpowiedzi potrafiliby pewnie udzieli pracownicy Instytutu Biologii Doświadczalnej im. Nenckiego w Warszawie, zwłaszcza pracująca tam prof. Elżbieta Szeląg, która od lat prowadzi badania nad percepcją słuchową i jej usprawnianiem, tak u dzieci jak i osób w podeszłym wieku (http://elzbietaszelag.pl/). Ale wygląda na to, że najbardziej skuteczna pomoc leży dosłownie w zasięgu ręki każdego nauczyciela. W formie kompensacji raczej niż leczenia.

W trakcie moich poszukiwań natrafiłem na niezwykle ciekawy dokument Biura na Rzecz Wspierania Nauczania i Usług Społecznych (Bureau of Instructional Support and Community Services) Stanu Florydy. Sugeruje on dwa sposoby wspierania dzieci z CAPD w szkole:

• Modyfikacja środowiska dziecka, służąca zmniejszeniu hałasu i echa oraz wzmocnieniu sygnałów dźwiękowych. Dla przykładu, w klasie można zastosować dźwiękochłonne materiały (dywan itd.), zaś nauczyciel może posługiwać się mikrofonem (to standard w niektórych angielskich szkołach, służący także ochronie głosu nauczyciela. Widziałem to w działaniu: bezprzewodowy mikrofon na szyi nie krępował ruchów i pozostawiał wolne ręce). W niektórych przypadkach można skorzystać tzw. systemów FM (mikrofon mówcy nadający bezpośrednio do aparatu słuchowego odbiorcy) normalnie stosowanych przez osoby niesłyszące. Lecz najprostsza modyfikacja środowiska dziecka jest tak prosta, że aż łatwo o niej zapomnieć: posadzić dziecko w pierwszej ławce!

• Strategie kompensacyjne, które pozwolą dziecku „obejść” jego trudności. Niektóre z nich mogą być inicjowane przez nauczyciela: krótkie, proste polecenia, podkreślanie i powtarzanie najważniejszych informacji, nauczanie multimodalne (wskazówki słuchowe uzupełnione wzrokowymi, i vice versa). 

Strategie kompensacyjne mogą też obejmować terapię pedagogiczną, oraz odpowiednie do potrzeb dostosowanie sposobów i wymogów oceniania. Dobrze nam znane w kontekście dysleksji. Myślę, że wszystko co wiemy o szkole przyjaznej uczniom z dysleksją  - i nauczaniu przyjaznym takim uczniom – stosuje się też w pełni do uczniów z CAPD.

Inne z kolei strategie kompensacyjne mogą być stosowane przez ucznia. Chodzi tu przede wszystkim o strategie efektywnego uczenia się: organizowania materiału, jego rewizji, planowania uczenia się, monitorowania własnego rozumienia. A także o samodzielność i inicjatywę: uczeń nie powinien obawiać się prosić o pomoc, o powtórzenie, o wyjaśnienie, kiedy tego potrzebuje. Oczywiście tych strategii trzeba dziecko stopniowo nauczyć, tak w domu jak i w szkole.

I tak – pewnie nie pierwszy raz – okazuje się, że rozwiązanie którego szukaliśmy przede wszystkim w technologii można znaleźć przede wszystkim gdzie indziej – w mądrej pedagogice.

Na koniec dodam, że niniejszy wpis jest (minimalnie zmodyfikowaną) wersją artykułu, który ukazał się w majowym wydaniu Magazynu Nauczyciel-Uczeń. Zachęcam do lektury!