Spróbujmy zrozumieć ADHD

Mam przed sobą artykuł Russela Barkleya „Hamowanie behawioralne, ciągłość uwagi i funkcje wykonawcze: propozycja spójnej teorii ADHD”. Artykuł dość stary – z 1997 roku – który dopiero teraz trafił w moje ręce. A szkoda, bo dzięki niemu lepiej rozumiem ADHD. I chyba nie tylko ja tak myślę – ten jeden artykuł był cytowany w innych pracach aż 4884 razy od chwili publikacji – średnio prawie raz dziennie!

Russell Barkley jest jednym z najwybitniejszych współczesnych badaczy ADHD, nie tylko u dzieci ale także dorosłych. Oprócz prac ściśle naukowych opublikował on też szereg poradników, jest także redaktorem biuletynu informującego regularnie o postępach w naszym rozumieniu tego zaburzenia.  Jest często zapraszanym mówcą i wiele jego wykładów można obejrzeć na serwisie youtube; wystarczy tam wpisać jego imię i nazwisko aby znaleźć na przykład jego wystąpienie, w którym omawia 30 spraw, które każdy rodzic dziecka z ADHD znać powinien.

Artykuł, który czytam stawia sobie za cel wyjaśnienie natury ADHD, stworzenie teoretycznego modelu patomechanizmów tego zaburzenia. Oto jego główne tezy.

• ADHD ma trzy podstawowe symptomy: nieuważność (konkretnie problemy z ciągłością uwagi – długotrwałym skupieniu uwagi na zadaniu), impulsywność i nadruchliwość. Impulsywność i nadruchliwość są ze sobą powiązane na tyle ściśle, że można je uznać za dwa aspekty tego samego problemu. Natomiast problemy z ciągłością uwagi są czymś odrębnym. Pozwala to na wyróżnienie trzech rodzajów zaburzeń:

-          Zaburzenia uwagi, bez impulsywności i nadruchliwości (attention deficit disorder - ADD)

-          Impulsywność i nadruchliwość, bez zaburzeń uwagi (hyperactivity disorder - HD)

-          Zaburzenia uwagi połączone z impulsywnością i nadruchliwością (attention deficit hyperactivity disorder - ADHD).

• Symptomy opisanych powyżej zaburzeń zmieniają się z wiekiem. Zdarza się na przykład, że dziecko, które wykazywało wszystkie symptomy ADHD (i nieuważność, i impulsywność i nadruchliwość) wyrasta na osobę z ADD (tj. taką, która cierpi wyłącznie na zaburzenia uwagi).

• Istnieją osoby z „czystym” ADD – jedyny problem, który ich trapi, to nieuważność; nigdy, ani w dzieciństwie ani w wieku dorosłym nie wykazywały one impulsywności i nadruchliwości. Takie osoby są często opisywane jako „nieobecne duchem”, „myślące o niebieskich migdałach”, letargiczne, mało aktywne, pasywne. „Czyste” ADD to prawdopodobnie zaburzenie całkiem odrębne, jeśli idzie o jego przyczyny, niż HD oraz ADHD. Trudności osób z „czystym” ADD wynikają prawdopodobnie z wolnego tempa przetwarzania informacji, a zwłaszcza trudności w zakresie uwagi selektywnej, zdolności skupienia uwagi na jednym aspekcie otoczenia i zignorowania zakłóceń. Mówiąc inaczej, osoby z czystym ADD mają zapewne problem z „informacyjnym szumem” – nie potrafią zablokować przetwarzania bodźców całkiem nieistotnych dla wykonania danego zadania. Natomiast przyczyny trudności obserwowanych w ADHD są całkiem odmienne. Jakie – o tym poniżej.

• ADHD, HD oraz ADD z historią ADHD/HD to prawdopodobnie, w sensie etiologii i patomechanizmów, jedno i to samo zaburzenie, Mówiąc inaczej, jeśli tylko na jakimś etapie rozwoju wystąpiła impulsywność i nadruchliwość, to mamy do czynienia z tym samym,  w sensie przyczyn, zaburzeniem, nawet jeśli symptomy impulsywności nadruchliwości zniknęły w późniejszym wieku, pozostawiając jedynie zaburzenia uwagi. Opisane tutaj zaburzenie – takie w którym kiedyś pojawiła się impulsywność i nadruchliwość – będę dalej nazywał ADHD. Reszta tego blogowego wpisu jego właśnie dotyczy.

• Paradoksalnie, osoby z ADHD nie wykazują na ogół deficytów w zakresie uwagi selektywnej – w przeciwieństwie do osób z „czystym” ADD. Skąd więc biorą się ich trudności? Zdaniem Barkleya, wynikają one z deficytu w zakresie tak zwanych funkcji wykonawczych (kontrolnych), czyli naszej zdolności do świadomej i rozmyślnej kontroli własnego myślenia i zachowania. Dla Barkleya, istotą funkcji wykonawczych jest umiejętność hamowania – powstrzymania lub modyfikacji reakcji, która narzucają nam się jako  łatwe i naturalne, ale która w danej sytuacji są niewłaściwe – nie służą rozwiązaniu problemu. Owa zdolność hamowania może przejawiać się na trzy sposoby. Po pierwsze, osoby których umysł potrafi „dobrze zahamować” mają zdolność powstrzymania się od niewłaściwej  (choć „kuszącej”) reakcji – nie inicjują jej. Na przykład łatwiej przychodzi im wykonywanie nieciekawych poleceń, powstrzymywanie się od zachowań impulsywnych, czy odraczanie gratyfikacji (patrz sławny „test słodkiej pianki” – kto nie wie o co chodzi niech zajrzy tutaj). Po drugie, osoby z  „dobrym hamowaniem” potrafią zmodyfikować czynność już podjętą: zatrzymać ją lub zmienić sposób jej wykonania, jeśli  odniesione porażki sugerują, że to konieczne. Po trzecie, dobre hamowanie to umiejętność radzenia sobie z zakłóceniami – dobre wykonanie danej czynności pomimo pojawienia się bodźców rozpraszających.

Osoby, u których funkcje wykonawcze są rozwinięte słabo, będą miały problemy z „umysłowym hamowaniem”. Będzie im trudno powstrzymać impulsywne reakcje, trudno zmodyfikować czynności w trakcie ich trwania, ucząc się na błędach, zaś przebieg ich myślenia i działania łatwo będzie zakłócić. To właśnie sytuacja osób z ADHD.

• Braki w zakresie „funkcji hamującej mają szczególnie niekorzystny wpływ na cztery aspekty funkcjonowania naszego umysłu. Oto one:

1)      Pamięć operacyjna (robocza), czyli zdolność utrzymania informacji w świadomości na krótki czas, w celu rozwiązania jakiegoś problemu. Pamięcią operacyjną posługujemy się np. wtedy, gdy sprawdzamy czyjś numer telefonu w książce telefonicznej i „powtarzamy go w głowie”, dopóki nie wybierzemy go na klawiaturze telefonu (starsi czytelnicy tego bloga będą wiedzieli o czym mówię :). Albo wtedy, gdy wykonujemy „w głowie” bardziej skomplikowaną operację mnożenia i dzielenia. Deficyty w zakresie pamięci operacyjnej oznaczają kłopoty wykonywaniu właśnie tego rodzaju czynności. Barkley podkreśla zwłaszcza rolę pamięci operacyjnej w kontrolowaniu naszego subiektywnego poczucia czasu, w zbudowaniu naszej wewnętrznej „osi czasu”. Deficyty w tym zakresie będą oznaczać „czasową krótkowzroczność” nieumiejętność planowania i przewidywania, a także wyciągania wniosków z doświadczeń przeszłości

2)      Regulacja afektu, motywacji i pobudzenia. Deficyty w tym obszarze będą skutkować nadmiernymi i niekontrolowanymi reakcjami emocjonalnymi, ograniczoną zdolnością przewidywania konsekwencji własnych emocjonalnych wybuchów, czy oceny własnych emocjonalnych zachowań z perspektywy innych osób – wreszcie trudnościami w podtrzymaniu wewnętrznej, autonomicznej motywacji działań.

3)      Internalizacja mowy, czyli zdolność posługiwania się mową wewnętrzną w celu regulacji własnych myśli i zachowań. Słaba internalizacja mowy może skutkować trudnościami w wykonywaniu poleceń dorosłych, łatwym uleganiu pokusom i trudnościami w odroczeniu gratyfikacji (patrz wspomniany wcześniej „test słodkiej pianki”),  a także trudnościami w planowaniu własnego działania, stosowaniu systematycznych strategii rozwiązywania problemów, czy przyjęciu praktycznych reguł służących podniesieniu efektywności własnego działania.

4)      Rekonstytucja, czyli umiejętność wyjścia poza dobrze opanowane, nawykowe schematy zachowań. Kłopoty z rekonstytucją będą widoczne, gdy znajdujemy się w nietypowej sytuacji wymagającej nowatorskich, kreatywnych rozwiązań – kiedy stare schematy działań nie wystarczają, kiedy konieczne jest eksperymentowanie – ułożenie nowej sekwencji działań w celu rozwiązania problemu.

W modelu Barkleya istotą ADHD jest więc ogólny deficyt w zakresie funkcji wykonawczych, które rozumie on przede wszystkim jako „zdolność hamowania”. Ten ogólny deficyt wpływa niekorzystnie na cztery wymienione powyżej obszary funkcjonowania, co z kolei z kolei przejawia się całym mnóstwem konkretnych problemów typowych dla ADHD.

• Gdzie w tym wszystkim miejsce na deficyt uwagi? Wszak ADHD to deficyt uwagi już w samej swojej nazwie. Jednak zdaniem Barkleya, osoby z ADHD wcale nie mają deficytu uwagi, a jedynie często bywają nieuważne. Konkretnie, miewają problemy z ciągłością uwagi, utrzymaniem uwagi na trwającym dłużej zadaniu. Jednak nie jest to wcale problem pierwotny i zasadniczy, ale wtórna konsekwencja deficytów funkcji wykonawczych opisanych powyżej -  deficytów w zakresie hamowania i kontroli zakłóceń. Stąd problemy z utrzymaniem uwagi obserwowane u osób z ADHD nie są wcale wszechobecne, ale pojawiają się tylko w niektórych sytuacjach – konkretnie wtedy, kiedy trzeba samodzielnie planować i kontrolować własne działania zgodnie z przyjętym wcześniej celem. Natomiast, kiedy wykonanie danej czynności jest kontrolowane niejako z zewnątrz –  czynność ta dostarcza bardzo atrakcyjnych czy mocno stymulujących bodźców, lub ma w sobie wbudowane elementy kontrolne – sama przypomina o tym, co trzeba zrobić dalej – problemy z utrzymaniem uwagi nie pojawiają się.

Myślę, że ten ostatni wniosek zawiera w sobie pewne praktyczne sugestie odnośnie wspomagania procesów uwagi u osób z ADHD. Jak myślicie jakie?

Mój dzisiejszy wpis to zapowiedź tematu ADHD w najbliższym, listopadowym numerze magazynu „Nauczyciel – uczeń: magazyn nauczyciela z pasją”. Zajrzyjcie tam!